2017-2018

  • Varón con hipertensión arterial refractaria ➞ Tratamiento con 3 fármacos antihipertensivos y no consigue cifras de tensión arterial por debajo de 140/90 mm. Hg. Debe investigarse la posibilidad de causas secundarias de hipertensión arterial además de ajustar el tratamiento antipertensivo añadiendo un cuarto fármaco.
  • En un derrame pericardio de carácter severo si realizamos un EcoFast observamos las cámaras cardiacas y una zona «anecoica» (libre de ecos, en términos llanos: «negra») que se corresponde con el derrame.
  • La taquicardia supraventricular más frecuente es la reentrada intranodal. En ella podemos observar a la exploración física ondas a cañón regulares, también conocidas como elsigno de la rana.
  • Las taquicardias supraventriculares TPSV recurrentes, tanto por reentrada intranodal como por vía accesoria (sobretodo éstas últimas por el riesgo de fibrilación auricular preexcitada), tienen indicación de estudio electrofisiológico y ablación por radiofrecuencia, que es su tratamiento curativo.
  • El movimiento sistólico anterior de la mitral es un signo ecocardiográfico típico (que no patognomónico) de la miocardiopatía hipertrófica.
  • Ante un paciente con IAM reciente de localización anterior y aparición de un soplo sistólico, además de la presencia de frémito (soplo palpable) e irradiación al borde esternal derecho, debemos sospechar la posibilidad de una comunicación interventricular (rotura del tabique interventricular).
  • En aneurismas de aorta torácica ascendente con carácter asintomático, la indicación de cirugía estará determinada por el tamaño de la aorta, indicándose la cirugía con diámetros a partir de 55 mm como norma general.
  • Todos los pacientes con  insuficiencia cardiaca sistólica se benefician de betabloqueantes y de IECAs. Si a pesar de ello el paciente persiste sintomático  y con FEVI ≤ 35%, están indicados los inhibidores de la aldosterona. La ivabradina está indicada en pacientes con FEVI ≤ 35%  y sintomáticos en ritmo sinusal  a pesar de  betabloqueantes, IECAs e inhibidores de la aldosterona y con FC ≥70 lpm.
  • Si hay pulso paradójico (bajada de la presión arterial sistólica más de 10mmHg con la inspiración) y la morfología del pulso venoso yugular conseno X profundodebemos pensar en un taponamiento. La prueba que realizaríamos para confirmar el diagnóstico es un ecocardiograma transtorácico.
  • Cuando existe fallo cardiaco izquierdo (definido por aumento de presiones de llenado izquierdas, es decir, presión de enclavamiento pulmonar/PCP elevada o mayor de 15mmHg), la circulación pulmonar acaba “sufriendo” retrógradamente ese aumento de presión, dando lugar a hipertensión pulmonar (definida por cifras de presión en arteria pulmonar media mayor de 25mmHg).
  • Tras un infarto agudo de miocardio hay varias medidas que mejoran la supervivencia como las estatinas, el tratamiento antiagregante (doble antiagregación 1 año y AAS de por vida), los betabloqueantes, los IECA/ARA-II y los antagonistas de los mineralocorticoides además de los dispositivos. En cambio, los calcioantagonistas no aumentan la supervivencia.

2016-2017

  • En pacientes con cardiopatía estructural (IAM), la probabilidad de que una taquicardia regular de QRS ancho sea una taquicardia ventricular es altísima.
  • El vasoespasmo coronario suele producir elevación del segmento ST.
  • Ante un síncope y soplo sistólico, debemos hacer el diagnóstico diferencial entre miocardiopatía hipertrófica obstructiva (más frecuente) o estenosis aórtica por válvula bicúspide. Si el soplo se irradia a carótidas y borra el segundo ruido nos orienta más hacia estenosis aórtica, mientras que si aumenta con el Valsalva iría a favor de MCHO.
  • La arteria mamaria interna (torácica) es el vaso que mejores resultados ofrece en cuanto a permeabilidad del bypass se refiere.
  • La reparación valvular, cuando es factible, es el tratamiento quirúrgico óptimo en pacientes con insuficiencia mitral grave. Cuando se compara con la sustitución valvular, la reparación tiene menos mortalidad perioperatoria, mejor supervivencia, mejor preservación de la función del VI postoperatoria y menor morbilidad a largo plazo.
  • La presencia de extrasístoles ventriculares, en muchos casos hallazgo inespecífico y que no requiere tratamiento en sujetos asintomáticos, no predice el desarrollo de shock.
  • Tratamiento crónico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección deprimida a pesar de tratamiento con IECAS y betabloqueantes ➞ Se debería iniciar tratamiento con un inhibidor del receptor de la aldosterona (espironolactona, eplerrenona), lo que ha demostrado aumentar la supervivencia. 
  • Pulso venoso yugular ➞ Consta de dos ondas positivas, la onda “a” debida a la contracción auricular y la onda “v” que se debe a la contracción ventricular y dos ondas negativas, el seno “x” que se debe a la relajación auricular y el seno “y” que se debe a la apertura de la tricúspide. En aquellas patologías en las que hay una alteración del llenado de cavidades derechas (como en la pericarditis constrictiva) se producirá alteración en las ondas “x” e “y” que se harán más profundas produciendo un patrón llamado en “W”. En la insuficiencia tricuspídea tendremos un aumento de la onda “v” y en insuficiencia cardíaca los parámetros también suelen estar modificados en función de la causa de la misma.
  • Ante un golpe de calor por ejercicio ➞ Se deben evitar los vasoconstrictores periféricos para el tratamiento de la hipotensión.
  • Diagnóstico de isquemia crónica en miembros inferioresÍndice tobillo-brazo o índice de Yao. Es la 1ª prueba y la más importante. Un índice por debajo de 0,9 se considera diagnóstico de enfermedad arterial periférica.
  • La pericarditis, tiene un diagnóstico de exclusión. No hay ninguna prueba que lo diagnostique certeramente, dependiendo su diagnóstico de la exclusión de otras causas de dolor torácico (sobre todo el síndrome coronario agudo, por las implicaciones pronósticas que tiene) así como de unos criterios establecidos (dolor torácico compatible, roce pericárdico, derrame, elevación de reactantes de fase aguda, etc.).
  • Tratamiento de pericarditis ➞ Empírico basado en antiinflamatorios (AINES + colchicina) y reposo relativo.

2015-2016

  • Fibrilación auricular en un paciente con síndrome de Wolff-Parkinson-White.
fibrilación auricular
Fibrilación auricular en síndrome de Wolff-Parkinson-White
  • Miocardiopatía hipertrófica (hereditaria) ➞ Paciente joven sin factores de riesgo cardiovascular con dolor torácico y un soplo sistólico que aumenta con la maniobra de Valsalva. Nos describen el ECG como onda Q e hipertrofia ventricular izquierda con trastornos de la repolarización asociados. Que el soplo aumente con la maniobra de Valsalva es una característica que únicamente comparte con el prolapso valvular mitral. Cuando da síntomas, estos suelen ser dolor torácico, síncope o disnea. Estos síntomas no se asocian a la presencia de disfunción ventricular, ya que no se deben a reducción de contractilidad sino a la existencia de obstrucción subvalvular a la salida de sangre del ventrículo izquierdo, con el consiguiente bajo gasto cardíaco anterógrado. Otras manifestaciones clínicas muy características de la cardiomiopatía hipertrófica son las arritmias, tanto auriculares siendo especialmente frecuente la fibrilación auricular, como ventriculares, con riesgo de muerte súbita.
ECG de miocardiopatía hipertrófica
  • Clasificación de De Bakey y Stanford de la disección aórtica:
Clasificación de De Bakey
IDesgarro en Ao ascendente y se extiende a descendente
IIDesgarro en Ao ascendente
IIIDesgarro en Ao descendente
Clasificación de Stanford
A (proximales)Afectan a Ao ascendente
B (distales)No afectan a Ao ascendente
  • El derrame pericárdico del ecocardiograma apunta a que se trata de una rotura de la pared libre del VI. No hay frémito en roturas de pared libre. La rotura de la pared libre del VI puede ocurrir desde el primer día hasta tres semanas después del infarto, pero característicamente en los primeros cuatro o cinco días. Reparación quirúrgica urgente.
  • El soplo con frémito es característico de una comunicación interventricular.
  • El salto oximétrico es característico de la rotura del septo interventricular, dado que la sangre oxigenada del ventrículo izquierdo pasa por la comunicación interventricular al ventrículo derecho.
  • Endocarditis aórtica complicada con insuficiencia cardíaca ➞ Precisa tratamiento quirúrgico. El tratamiento antibiótico es la base del manejo de cualquier endocarditis, pero ante la aparición de una complicación (insuficiencia cardíaca, infección no controlada, embolismo) debemos sospechar que el antibiótico no está alcanzando al gérmen por completo y la infección no se controlará a no ser que eliminemos todo el material infectado de manera quirúrgica, lo cual no excluye que tras ello haya que continuar con una pauta de antibióticos.
  • El balón de contrapulsación está contraindicado en caso de insuficiencia aórtica significativa.
  • La prótesis aórtica percutánea es solo una opción para el tratamiento de la estenosis aórtica severa del anciano con gran riesgo quirúrgico.
  • Está contraindicado la implantación de un marcapasos definitivo en un paciente con una infección sistémica no controlada.
  • Las arterias coronarias son epicárdicas y que en caso de isquemia el miocardio comienza a sufrir desde la zona que menos sangre recibe normalmente (el endocardio). Por tanto, una lesión subepicárdica es sinónimo de isquemia transmural (primero hay isquemia en endocardio, luego endo-mesocardio y finalmente endo-meso-epicardio), traducida electrocardiográficamente como elevación del ST.
  • Si tenemos dudas en si asociar en insuficiencia cardíaca biventricular a la furosemida o no un aumento de la dosis de IECA, debemos fijarnos en si el paciente está hipertenso (si conseguimos disminuir la postcarga, facilitaremos la mejoría clinica de la pacient), y en si no existe contraindicación (hiperpoteasemia, fracaso renal agudo o crónico, hipotensa o tratamiento habitual a dosis plenas).
  • En insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada los ionotrópicos positivos no están indicados en estos enfermos ya que no hay un problema de fuerza muscular.
  • En insuficiencia cardíaca con FEVI conservada no se ha demostrado ningún tratamiento que mejore la supervivencia. La base del tratamiento son aquellos fármacos bradicardizantes como los betabloqueantes y los calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem) que aumentan el tiempo de duración de la diástole mejorando el llenado ventricular.
  • El ductus arterioso persistente cursa con un soplo sistodiastólico que recibe el nombre de Soplo de Gibson o Soplo en Maquinaria.
  • Insuficiencia aórtica ➞ Latido cervical vascular prominente. Datos semiológicos característicos:
    • Tensión arterial diferencial (la diferencia entre sistólica y diastólica) muy amplia.
    • Pulso muy amplio y muy rápido (pulso en martillo de agua, de Corrigan o magnus et celer).
    • Signo de Musset ➞ Pequeñas inclinaciones o subidas y bajadas rítmicas de la cabeza en sincronía con el latido del corazón.
    • Signo de Quincke ➞ Enrojecimiento y palidez del lecho ungüeal al ritmo del pulso.
  • El soplo holosistólico es característico de una insuficiencia mitral.
  • El tercer ruido se debe al hiperaflujo de la fase de llenado pasivo rápido (primer tercio de la diástole) y se puede en situaciones fisiológicas (embarazo) o patológicas (insuficiencia cardíaca, insuficiencia mitral).
  • El cuarto ruido se debe al hiperaflujo de la fase de llenado activo (último tercio de la diástole), que coincide con la contracción auricular, por lo que nunca estará presente en pacientes en fibrilación auricular. Podemos evidenciar la existencia de cuarto ruido en situaciones en las que la fase de llenado pasivo está disminuida, ya sea por aumento de la presión ventricular (hipertensión arterial, estenosis aórtica, MCHO) o bien por dificulad a nivel valvular (estenosis mitral).
  • En caso de existir una insuficiencia mitral severa, puede existir la presencia de cuarto ruido sin exitir estenosis valvular, pues el grado de regurgitación es tan importante que, pese a que exista mayor hiperaflujo en la fase de llenado pasivo rápido (tercer ruido), también existirá mayor hiperaflujo en la fase de llenado activo (cuarto ruido).
  • La ablación de fibrilación auricular no es una terapia adecuada como primera opción en el tratamiento de la fibrilación auricular, por lo que antes se debe probar con una alternativa farmacológica para prevenir recurrencias. 

2014-2015

  • Síndrome de Tietze ➞ Consiste en una inflamación de los cartílagos costales de carácter benigno que puede producir dolor torácico, que típicamente se exacerbará con los movimientos de rotación del tronco y en ocasiones con la palpación.
  • El tratamiento de elección de la pericarditis aguda idiopática se basa en el empleo de AINES/Ácido Acetil Salicílico a dosis antinflamatorias. En casos de pericarditis recurrente es muy útil el empleo de colchicina. En casos en los que se producen recurrencias o persiste la clínica pese a la asociación de colchicina o en casos en los que esta no se tolera, excepcionalmente se pueden emplear corticoides.
  • La decisión sobre la estrategia antitrombótica a emplear con un paciente con fibrilación auricular (FA) depende única y exclusivamente de su perfil de riesgo tromboembólico y no de la forma de presentación de la FA (paroxística, persistente, persistente de larga evolución o permanente). Se recomienda emplear para la estratificación del riesgo tromboembólico en FA la escala CHA2DS2 VASc.  Con una puntuación CHADSVASc de 2 o más, no hay duda de que existe indicación de anticoagulación oral crónica.
  • La digoxina, un fármaco inotrópico positivo, está formalmente contraindicada en pacientes con MCHO. Estos pacientes, al menos en estadios iniciales (y en el caso especifican que tiene FEVI normal), no tienen un problema de bomba, sino un fallo fundamentalmente diastólico.
  • Cuadro de angina de reposo (dolor torácico opresivo y sudoración)  en un paciente con factores de riesgo cardiovascular (varón, 60 años, fumador y diabético), en presencia de un bloqueo completo de rama izquierda ➞ Debemos pensar en un IAM. IMPORTANTE ➞ La presencia de un bloqueo completo de rama izquierda, no permite valorar con fiabilidad la existencia de una elevación subyacente del segmento ST (de hecho es prácticamente constante la elevación en V1-3), y por tanto, ante un paciente con dolor torácico y BRI, es obligado el manejo como si de un síndrome coronario agudo con elevación del ST se tratara.
  • Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) ➞ Se asocia a HTA refractaria así como a fibrilación auricular. La incidencia de estas dos patologías disminuye tras el inicio del tratamiento con CPAP.
  • Ante un paciente obeso con presiones arteriales nocturnas más elevadas que las diurnas, debemos pensar en SAOS.
  • Diagnóstico de SAOSPolisomnografía nocturna.
  • La etiología más frecuente de la estenosis aórtica en un adulto es la degenerativa o calcificada. 

2013-2014

  • Toda estenosis aórtica severa sintomática debe operarse.
  • Estenosis aórtica severa ➞ Área menor de 1cm2 y gradiente transvalvular mayor de 40-50 mmHg.
  • Los betabloqueantes han demostrado aumentar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca, así como disminuir el número de hospitalizaciones. 
  • Uno de los criterios para implantar el marcapasos de resincronización cardíaca es que el QRS sea ancho (mayor de 120-140 msg).
  • El antecedente de claudicación, junto con factores de riesgo para arteriosclerosis, la ausencia o debilidad de los pulsos distales en ambas extremidades, el desarrollo lento de la clínica y el ser portador de una derivación arterial previa, orientan hacia una trombosis arterial.
  • Isquemia ➞ Alteraciones de la onda T.
  • Lesión ➞ Alteraciones del segmento ST.
  • Necrosis ➞ Aparición de ondas Q patológicas.
  • Isquemia subencocárdica ➞ Ondas T altas, picudas y simétricas (como en la hiperpotasemia).
  • Isquemia subepicárdica ➞ Ondas T negativas (profundas) y simétricas.
  • Lesión subendocárdica ➞ Depresión del segmento ST (SCASEST).
  • Lesión subepicárdica ➞ Elevación del segmento ST (SCACEST).
  • Taponamiento cardiaco o pericarditis constrictiva ➞ Pulso paradójico.
  • El colapso auricular derecho es muy sensible para el diagnóstico de taponamiento cardiaco.
  • El colapso ventricular derecho es muy específico para el diagnóstico de taponamiento cardiaco.
  • Para el diagnóstico de taponamiento cardiaco, el ecocardiograma es mucho más útil que la radiografía simple.
  • La presencia de ascitis desproporcionada en relación a los edemas periféricos nos debe hacer pensar inmediatamente en una insuficiencia cardíaca derecha cuyo origen más probable es una pericarditis constrictiva. Otras causas de insuficiencia cardíaca derecha (Cor pulmonale, IAM VD o miocardiopatía restrictiva) originan edemas con fóvea mucho más marcados en miembros inferiores, en relación a una posible ascitis, que es menos común.
  • La anticoagulación permanente es necesaria en las prótesis mecánicas.
  • La velocidad de deterioro estructural de una prótesis biológica es inversamente proporcional a la edad del sujeto.
  • El tercer y el cuarto ruido son ruidos de baja o moderada frecuencia, explorándose mejor con la campana del fonendo.
  • Desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido ➞ Comunicación interauricular.
  • Signos de evolución de la CIA a IC derecha Edemas maleolares, hepatomegalia.
  • Datos ECG de sobrecarga de cavidades derechas FA por probable crecimiento auricular derecho, desviación del eje a la derecha (+120º) y, muy típico, bloqueo de rama derecha del haz de His.
  • Shock neurogénico Estado de hipotensión y bradicardia secundario a la alteración de la regulación del sistema nervioso autónomo, que puede asociarse a las lesiones medulares. Se reduce la tensión arterial por disminución de la resistencia vascular periférica, con lo que la piel está caliente por la vasodilatación.
  • En el shock cardiogénico y en el hipovolémico la piel está fría y pálida y suele existir una taquicardia.

2012-2013

  • Angina inestable Descenso del ST.
  • Todo síndrome coronario agudo (SCA) se trata con doble antiagregación durante un año, independientemente del tipo de stent.
Síndrome de Wolff-Parkinson-White. Podemos ver las ondas deltas, especialmente visibles en V3-V6, debido a una vía accesoria. En este ECG podemos ver una vía accesoria auriculoventricular y una taquicardia de reentrada ortodrómica (porque tiene QRS estecho, ya que si fuese antidrómica sería QRS ancho)
  • Tratamiento del Wolff-Parkinson-White ➞ Ablación con catéter de la vía accesoria.
  • La mayoría de aneurismas post-infarto se dan en la cara anterior del ventrículo izquierdo Secundarios a oclusión aguda de arteria descendente anterior.
  • Órgano más afectado por embolia causada por manipulación arterial (balón de contrapulsación) Piel > Músculo > Riñón > Cerebro-retina.
  • Patologías de diagnóstico diferencial con hipertensión e hipopotasemia:
    • Hiperaldosteronismo primario/exógeno.
    • Hiperaldosteronismo secundario a estenosis de la arteria renal.
    • Síndrome de Liddle.
  • Tratamiento de la emergencia hipertensiva (PAS>180 y/o PAD>120):
    • Ventilación no invasiva, pues mejora la oxigenación, la función cardiaca y reduce la necesidad de intubación orotraqueal.
    • Morfina porque reduce la precarga y mejora la disnea y la ansiedad.
    • Nitroglicerina intravenosa por sus efectos venodilatadores y vasodilatadores coronarios.
    • Furosemida.
  • La furosemida además de ser un diurético, tiene un efecto venodilatador directo.
  • Alteración ecocardiográfica sugestiva de taponamiento cardiaco ➞ Colapso diastólico de cavidades derechas.
  • Pulso venoso yugular:
    • Onda a ➞ Contracción auricular.
    • Descenso o seno x ➞ Relajación auricular.
    • Onda v ➞ Llenado auricular.
    • Descenso y ➞ Vaciado auricular.
pulso venoso yugular
Pulso venoso yugular
  • El soplo en el apéndice xifoides indica foco tricúspide y la onda «v» prominente indica paso de sangre de VD a AD por insuficiencia tricuspídea.
  • Ante la sospecha de una valvulopatía (estenosis aórtica en este caso) lo primero a realizar es un ecocardiograma. Una vez estudiada la función y morfología del corazón por ultrasonidos, haremos una coronariografia previa a la reparación valvular.
  • Índice tobillo-brazo ➞ La prueba del índice tobillo-brazo compara la presión arterial medida en el tobillo con la presión arterial medida en el brazo. Un valor del índice tobillo-brazo bajo (<0,9) puede indicar un estrechamiento o una obstrucción en las arterias de las piernas.
  • Ante una sospecha clínica de disección aórtica, la técnica de elección es la TC.
  • Una CIV aumenta bruscamente el flujo al lecho pulmonar, provocando edema de pulmón, y además es una de las complicaciones más frecuentes del IAM.
  • En los pacientes diabéticos se recomienda siempre realizar cirugía en vez de revascularizacón percutánea, debido a la mayor tasa de trombosis del stent.
  • Estimulación eléctrica que mejora la morbilidad y mortalidad en los pacientes con miocardiopatía dilatada, en ritmo sinusal con QRS ancho y morfología de bloqueo de rama izquierda del haz de His ➞ Estimulación biventricular.
  • Sobre MCHO
    • El tratamiento con betabloqueantes ayuda a reducir los síntomas.
    • Se debe recomendar el abandono del deporte de competición.
    • Los diuréticos se deben evitar o utilizar con gran cuidado.
  • Asociaciones fármaco antihipertensivo – efecto indeseado:
    • Hidroclorotiazida ➞ hipopotasemia.
    • Enalaprilo ➞ hiperpotasemia.
    • Amlodipino ➞ edemas maleolares.
    • Doxazosina ➞ hipotensión ortostática.