Datos clave Reumatología

2018-2019

  • Si imagen muestra un PET-TC con una captación muy marcada de la aorta, además de síndrome constitucional y elevación de los reactantes, debemos pensar en una aortitis. Tanto el Takayasu, como la enfermedad por IgG4, como la arteritis de la temporal pueden ser las causas. La arteritis de la temporal y el Takayasu son la misma enfermedad pero que se expresa de forma diferente según la edad, y ambas puede presentar, ya que son vasculitis de vaso grande, aortitis. Sin embargo el Buerguer, la tromboangeítis obliterante, hace afectación de pequeño-mediano vaso distal de extremidades con cianosis e isquemia relacionada con el tabaco, además es muy poco inflamatoria, y no hace aortitis.
  • La artritis reumatoide, a diferencia de las espondiloartritis, no produce uveítis.
  • Manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoide ➞ Queratoconjuntivitis seca, subluxación atloaxoidea, enfermedad pulmonar intersticial y mononeuritis múltiple
  • Espondilitis anquilosanteCuadratura vertebral, cifosis dorsal, sacroileítis y osificación de las fibras externas del anillo fibroso del disco intervertebral.
  • La calcificación del ligamento vertebral común anterior es un hallazgo de hiperostosis idiopática o enfermedad de Forrestier-Rotés.
  • Tratamiento de granulomatosis con poliangeitis con afectación renalPrednisona + Ciclofosfamida.
  • Cuando se administra una gran cantidad de suero fisiológico al 0,9% estamos introduciendo cloruro sódico. Este suero contiene 154 meq/l de sodio y 154mEq/L de cloro. La concentración de cloro en este suero es muy superior a la plasmática. El incremento brusco de la concentración plasmática de cloro puede provocar un descenso rápido de la concentración de bicarbonato para equilibrar los aniones y los cationes en plasma, produciendo una acidosis metabólica hiperclorémica con AG incluso por debajo de la normalidad.

2017-2018

  • Sarcoidosis ➞ Adenopatías hiliares bilaterales y un mediastino ligeramente ensanchado.
  • En el anciano, el osteosarcoma puede ir acompañado de la enfermedad de Paget.
  • Ante el caso de un paciente inmunodeprimido (ej:prednisona y etanercept) que de forma aguda presenta una monoartritis aguda de cadera (menos de 6 semanas de evolución), que en la analítica presenta leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda, lo más sensato sería ingresar al paciente, realización de artrocentesis y pruebas dirigidas. Mientras tanto, ante la posibilidad de infección articular iniciar antibioterapia parenteral precoz.
  • Artritis reumatoide ➞ Puede aparecer con queratoconjuntivitis seca.
  • Podemos encontrar anticuerpos anti-Ro en:
    • Síndrome de Sjögren.
    • LES.
      • Lupus cutáneo subagudo (especialmente).
      • Lupus neonatal (se trata de un anticuerpo que puede atravesar la barrera placentaria).
  • Tratamiento del brote de gota tofácea ➞ La 1ª línea suele ser alopurinol (modificador de la uricemia), pero en caso de tener que usar otro (ej: alergia) usaremos otro hipouricemiante inhibidor de la xantin oxidasa, el febuxostat.
  • En gota, si el paciente presenta hiperuricosuria y litiasis renal, el uso de uricosúricos (benzbromarona) estaría contraindicado
  • Espondilitis anquilosante ➞ Positivo en HLA-B27.

2016-2017

  • Enfermedad de Still ➞ Caso MIR: paciente con fiebre diaria de 3 semanas de evolución que se acompaña de un rash cuando sube la fiebre y adenopatías con esplenomegalia. Además ha presentado dos episodios similares dos años antes. Si sospechamos de enfermedad de Still, solicitaremos una ferritina en sangre.
  • La artritis reumatoide no afecta a las interfalángicas distales (IFD).
  • Dolor con deformidad progresiva de años de evolución en interfalángicas distales (IFD)Artrosis.
  • La ausencia de gérmenes en la tinción de Gram NO descarta que se trate de una artritis séptica.
  • Caso típico de síndrome de Behçet ➞ Varón joven con úlceras orales, genitales y eritema nodoso (nódulos enrojecidos y dolorosos a nivel pretibial). En los criterios de clasificación del Behçet es necesaria la presencia de úlceras orales y dos de los siguientes criterios: úlceras genitales, lesiones cutáneas (foliculitis, eritema nodoso), lesiones oculares (uveítis) o fenómeno de patergia.
  • Ante un brote de artritis gotosa aguda por podremos usar AINEs o corticoides, nunca fármacos que disminuyeran los niveles de uricemia plasmáticos porque exacerbarían el cuadro agudo. 
  • Se define como osteoporosis el T score (comparación con población entre 30-35 años de la misma raza y sexo) por debajo de -2.5. El T score es el que se usa en mujeres postmenopáusicas.
  • El Z score es el que se utiliza en mujeres jóvenes y niños (te compara con los de tu misma edad).
  • Los bifosfonatos son fármacos antiresortivos, NO osteoformadores, que inhiben el osteoclasto pero NO activan el osteoblasto.
  • Si existe una fractura vertebral por fragilidad se considera osteoporosis aunque la densitometría sea de osteopenia y se debe iniciar tratamiento, siendo los bifosfonatos los fármacos de primera elección.
  • Según la forma de presentación de la sarcoidosis se habla de 4 estadios:
    • Estadio I ➞ Sólo hay adenopatías hiliares bilaterales.
    • Estadio II ➞ Adenopatías hiliares bilaterales junto con afectación intersticial.
    • Estadio III ➞ Sólo habrá afectación intersticial, sin adenopatías.
    • Estadio IV ➞ Signos de fibrosis, que es la fase final de cualquier proceso intersticial, si éste evoluciona.
  • Paciente con arteritis de células gigantes con cefalea, clínica de polimialgia reumática y lo más importante amaurosis unilateral brusca que traduce una neuritis óptica isquémica arterítica. El tratamiento de la arteritis de la temporal son los glucocorticoides y los tres primeros días, cuando existe afectación ocular, ponemos 3 bolos de metilprednisolona.
  • Enfermedad ósea de Paget ➞ Remodelado óseo acelerado, pudiendo combinarse en las diferentes fases de la enfermedad un aumento de la resorción y de la neoformación óseas (fases osteolítica, osteosclerótica y mixta). La pelvis es la estructura ósea más frecuentemente afectada. Estudio de extensión➞ Gammagrafía ósea con bifosfonatos marcados con Tc-99m o la realización de una serie ósea con radiografías simples si ésta no está disponible. Analíticamente, pueden encontrarse elevados tanto los marcadores de resorción como los de formación ósea, siendo el marcador más utilizado para el diagnóstico y respuesta al tratamiento la fosfatasa alcalina. Recuerda que la enfermedad ósea de Paget sólo requiere tratamiento en caso de ser sintomática, producirse complicaciones (p.ej. fracturas patológicas, compresión nerviosa, hipercalcemia, insuficiencia cardiaca) o en caso de preparación a la cirugía ortopédica sobre el hueso pagético para evitar el sangrado. En caso de requerir tratamiento, los bifosfonatos son los fármacos de elección, siendo el zoledronato intravenoso el más utilizado en la práctica clínica.

2015-2016

  • Líquido articular séptico ➞ Más del 90% de neutrófilos y más de 50.000 células.
  • El manejo de toda monoartritis aguda debe incluir la realización de artrocentesis diarias para aliviar los síntomas y evitar la destrucción articular.
  • Nomenclatura de los fármacos biológicos:
DIANA ORIGEN TIPO DE MOLÉCULA
-osu: hueso -z(u): humanizado -ra: antagonista Rc
-kin: interleukina -o: ratón -mab: anticuerpo monoclonal
-li: sistema inmune -x(i): quimérico -cept: proteína fusión
-tu: tumor -(m/h)u: humano  
  • Tratamiento de síntomas leves del LES Antipalúdicos + AINEs + Corticoides a dosis bajas.
  • Ante un caso clínico típico de artrosis (estrechamiento del espacio articular femoro-acetabular, esclerosis y osteofitos) ➞ Instauramos tratamiento con paracetamol, explicamos que la evolución es muy variable y que la indicación quirúrgica depende de la funcionalidad y el control del dolor.
  • Paciente joven con un dolor lumbosacro de características inflamatorias, junto con rigidez matutina y talalgia ➞ Sugiere un cuadro de características espondilíticas. Si además nos hablan de un cuadro de afectación gastrointestinal, debemos pensar en la asociación de la enfermedad inflamatoria intestinal con una espondiloartritis.
  • Asociación espondiloartritis enfermedad inflamatoria intestinal.
  • Pseudogota ➞ Depósito de cristales de pirofostato cálcico (birrefringencia débil positiva y forma romboidal). El tratamiento inicial consistiría en AINEs, así como la aspiración del líquido sinovial.
  • En el caso de la pseudogota, el alopurinol no tiene ningún tipo de utilidad en la prevención de nuevos brotes, a diferencia del periodo intercrítico de la gota en el que este fármaco sí tiene mucha utilidad.
  • Sarcoidosis ➞ El lavado broncoalveolar característico consiste en aumento de linfocitos con cociente CD4/CD8 elevado, generalmente por encima de 3.5.
  • El método más sensible para detectar enfermedad pulmonar instersticial en la sarcoidosis es la medición de la capacidad de difusión del CO (DLCO).
  • La elevación de la enzima de conversión de angiotensina en sangre por encima de 2 veces su valor normal es congruente con el diagnóstico de sarcoidosis.
  • Ante un caso de poliangeitis granulomatosa estable desde el punto de vista, clínico, analítico y radiológico en el que la única alteración que presenta es la positividad de unos c-ANCA positivos a títulos altos ➞ Vigilancia expectante.
  • Se debe iniciar tratamiento ante la presencia de una fractura por fragilidad de naturaleza osteoporótica, sobre todo de localización vertebral o de cadera ➞ Agente antirreabsortivo asociado a suplementos de calcio y vitamina D.

2014-2015

  • Una gota tofacea debuta con cuadros de monoartritis intermitente años antes y aparecen tofos.
  • Una artrosis erosiva no cursa con artritis crónica, afectaría más a interfalángicas proximales y distales que a metacarpofalángicas y carpos, y no daría elevación de reactantes de fase aguda.
  • Artritis reumatoide ➞ Ejemplo: poliartritis crónica con afectación sobre todo de manos y pies y también rodillas. Si nos muestran una radiografía que muestre afectación muy severa de metacarpofalangicas y de carpos, con osteopenia, erosiones, perdida de espacio articular subluxaciones características de la enfermedad, podremos estar más seguros del diagnóstico.
  • Ecografía en reumatología ➞ Problemas de partes blandas, realizando el diagnóstico en  la patología de tendones, detectando el  derrame sinovial (artritis), entesitis ,  bursitis, calcificaciones… Pero además, en las artritis crónicas, como en la artritis reumatoide, aporta ventajas adicionales, ya que puede evaluar, además de la existencia de sinovitis, el grado de ésta  mediante la señal doppler  y la presencia de erosiones óseas de manera más sensible que con una radiografía convencional, sobre todo en articulaciones superficiales y accesibles como son las pequeñas articulaciones de las manos
  • Síndrome nefrótico + Artritis reumatoide de larga evolución y mal controlado + Reactantes de fase aguda muy elevadosAmiloidosis como primer diagnóstico diferencial.
  • Causas más típicas  y frecuentes de monoartritis agudaArtritis séptica, microcristalinas y artritis reactivas. En la mayoría de estos procesos el diagnóstico de certeza lo establece el análisis del líquido sinovial, por lo que debemos realizarlo siempre en estos casos.
  • Complicación muy grave de la esclerosis sistémicaCrisis renal. Se presenta como una hipertensión maligna de rápida instauración. El tratamiento con corticoides puede favorecer el desarrollo de crisis renales, por lo que se debe evitar en la medida de lo posible su administración a dosis moderadas (>10 mg). El diagnóstico de la crisis renal es clínico, y no requiere de la realización de una biopsia. Tratamiento ➞ IECAs (pero no se usan en la prevención).
  • Dentro de los criterios clásicos del lupus a nivel cutáneo  se encuentra la fotosensibilidad, las aftas, el rash malar y el rash discoide, pero no la vasculitis cutánea.
  • En la artrosis la rigidez matutina habitualmente dura menos de 30 minutos.
  • El estadio I de la sarcoidosis (sólo adenopatías hiliares bilaterales sin afectación parenquimatosa) NO requiere tratamiento.
  • Típido de sarcoidosis Lesiones cutáneas (eritema nodoso), adenopatías hiliares bilaterales y elevación de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) sérica. 
  • Los pacientes con síndrome de Down presentan con frecuencia inestabilidad atloaxoidea.
  • Paciente joven con monoartritis aguda de rodilla, fiebre elevada y lesiones de tipo pápulas o pústulas hemorrágicas, la principal sospecha debe ser una artritis por gonococo.
  • Síndrome de Reiter o artritis reactiva ➞ Va precedido de  infección gastrointestinal o genitourinaria y acompañado en ocasiones de lesiones cutáneas en palmas o plantas, de balanitis, aftas, conjuntivitis, diarrea, uretritis o entesitis.

2013-2014

  • Espondilitis anquilosante ➞ Sacroileitis radiología + Dolor inflamatorio.
Espondilitis anquilosante
  • Tratamiento de espondiloartritis Antiinflamatorios (indometacina, etoricoxib, AINEs…), terapia biológica con anti TNF (adalimumab). El ejercicio físico y la fisioterapia son muy importantes para intentar mantener la movilidad lo máximo posible. Los corticoides se usan en casos con afectación periférica (no axial) y en estos casos suelen indicarse intraarticulares o intralesionales.
  • En la esclerosis sistémica cerca del 95 % de los pacientes tienen fenómeno de Raynaud. Para saber cuando es enfermedad de Raynaud o fenómeno de Raynaud secundario a esclerosis sistémica nos fijamos en:
    • En enfermedad de Raynaud (caso primario) aparecen en jóvenes.
    • En esclerosis sistémica (caso secundario) aparecen en más mayores.
    • Capilaroscopia ➞ Si megacapilares y zonas avasculares ➞ Esclerosis sistémica.
  • Tratamiento del fenómeno de Raynaud ➞ Vasodilatadores: suelen ser de primera elección los antagonistas del calcio (nifedipino) y los ARA II (losartan).
    • Casos refractarios Análogos de las prostaglandinas, inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo) o antagonistas de la endotelina (bosentan).
    • Contraindicados Betabloqueantes, porque empeoran el fenómeno por su efecto vasoconstrictor.
  • Dermatomiositis Debilidad muscular, lesiones cutáneas papulosas eritematosas sobre nudillos de los dedos (pápulas de Gottron).
    • Biopsia muscular ➞ Atrofia perifascicular por isquemia y necrosis junto al infiltrado inflamatorio perivascular y perimisial.
Dermatomiositis
  • Dermatomiositis Debemos solicitar estudio inumológico, ya que hay pacientes que presentan anticuerpos que pueden asociarse con otras manifestaciones. Es especialmente conocido el síndrome antisintetasa, que aparece asociado a anticuerpos antisintetasa ( De los cuales el mas habitual es el anti Jo-1) y se asocia sobre todo a afectación intersticial pulmonar.
  • La dermatomiositis, con frecuencia, aparece como síndrome paraneoplásico, por lo que es obligado el despistaje de neoplasia, para lo que resulta de especial utilidad la realización de un TAC toracoabdominal. Dentro de los tumores que más frecuentemente se asocian a esta enfermedad se encuentran los tumores de mama y ovario, por lo que es imprescindible un estudio ginecológico.
  • Diagnóstico de gota tofácea Confirmación de los tofos y la demostración de cristales de acido úrico en las articulaciones o en los tofos. No es necesario que el acido úrico en todas las determinaciones esté elevado ya que precisamente el brote o empeoramiento en un momento dado puede estar causado por la bajada de los niveles de acido urico.
  • Tratamiento aguda de la gota AINEs +/- Colchicina. Evitamos modificar los niveles de uricemia. Los corticoides pueden ser usados intraarticularmente
  • Causa más frecuente de claudicación neurógena Estenosis de canal secundaria a espondiloartrosis lumbar.
    • Una hernia discal central L5-S1 puede cursar de forma sintomática o con episodios de ciática alternante entre una pierna y la otra, no cursando con claudicación.
    • La espondilodiscitis podría tener una clínica parecida si presentara un manguito epidural inflamatorio dentro del canal, pero notaría alivio al reposo en decúbito supino y no con la flexion del tronco.
  • Tratamiento de artritis reumatoide Metotrexato. En caso de fallo de FAMEs clásicos Terapias biológicas (anti-TNF).
  • Diagnóstico de artritis reumatoide ➞ Tanto el factor reumatoide como los anticuerpos anticitrulina son importantes criterios diagnosticos (mas específico los A/CCP) y factores pronósticos (se asocian a peor evolución), pero no son imprescindibles para el diagnostico. Hay artritis reumatoides seronegativas que no tienen positividad de anticuerpos.
  • Tratamiento de la arteritis de células gigantes (arteritis de la temporal o arteritis de Horton) corticodependiente Metotrexato (lo usamos como fármaco ahorrador de corticoides, usados en esta enfermedad).
  • Tratamiento en la prevención de las fracturas indicado en la osteoporosis inducida por corticoides Bifosfonatos + Vitamina D.
  • Diagnóstico de sarcoidosis ➞ Cuadro clínico-radiológico compatible y presencia de granulomas no caseificantes en uno o más órganos, con cultivos de micobacterias y hongos negativos. La elevación de ECA y el predominio de linfocitos CD4+ en el LBA son característicos de esta enfermedad, pero no son criterios diagnósticos.

2012-2013

  • Anticuerpos anticitrulina ➞ Aparecen en el 70% de los pacientes con AR (similar sensibilidad) y no lo hacen apenas fuera de ella (mayor especificidad). Pueden estar presentes desde años antes del comienzo de la AR. Se asocian a peor pronóstico y por ello se asocian al DR4 más que al DR 2.
  • Episodios de monoartritis aguda de repetición de predominio en articulaciones periféricas de miembros inferiores en un paciente bebedor sugiere gotaDiagnóstico Objetivando cristales de ácido úrico en el líquido sinovial.
  • La fosfatasa alcalina se eleva en la enfermedad de Paget.
  • En la enfermedad de Paget hay un aumento del tamaño del hueso secundario a la formación de hueso cortical subperióstico (en el MIR aparece como un hombre que cada vez necesita gorras de mayor tamaño).
  • Síndrome de Löfgren Forma aguda de sarcoidodis que puede asociar fiebre, artritis, eritema nodoso y adenopatías hiliares.
  • La urgencia más importante en el tratamiento de la arteritis de la temporal es la afectación ocular ➞ El tratamiento evita la evolución de amaurosis fugaz a ceguera establecida por lo que constituye una urgencia. Se deben administar corticoides precozmente.
  • La principal toxicidad derivada del empleo de anti TNF es la reactivación de una TBC latente.

Resúmenes MIR de Mirmedic