La hernia discal lumbar es una situación de estenosis muy frecuente. No todas las hernias dan sintomatología, pues algunas pasan desapercibidas por el paciente.

Podemos definir hernia discal lumbar como un desplazamiento de la parte central del disco, o núcleo pulposo, con rotura parcial o completa del anillo fibroso y aparición de asimetría focal en la circunferencia externa del disco.

La protusión discal, en cambio, es una prominencia generalizada (no focal) del borde periférico del disco sin que haya desplazamiento focal del núcleo. Es decir, la protusión discal es como una expansión del disco por todos lados.

Hay más hernias en la cara anterior que en la cara posterior. Lo que ocurre es que en la cara anterior no suelen doler, mientras que en la cara posterior sí, debido a que contactan directamente con raíces nerviosas.

Las hernias discales lumbares pueden ser:

• Centrales. Si ocupan la parte dentral del conducto.
• Paracentrales o posterolaterales. Es la más frecuente de la que dan síntomas, porque ocupan el sitio de salida de la raíz nerviosa.
• Foraminal.
• Extraforaminal.
• Hernias emigradas.

Según la hernia discal lumbar esté más o menos avanzada en su camino de salirse, tenemos:

• Protrusión discal. Cuando están empujando al anillo fibroso, lo rompen pero no del todo.
• Hernia contenida. Cuando el fragmento del núcleo pulposo llega al ligamento común posterior pero no lo rompe.
• Hernia extruida. Cuando el fragmento del núcleo pulposo rompe y atraviesa el ligamento vertebral común posterior por la zona posterolateral, que es más débil.

Dolor discogénico

El origen del dolor discal se debe a la tensión sobre el ligamento vertebral común posterior y el despegamiento de este ligamento, que poco a poco empieza a calcificarse y osificarse. Al final, termina bloqueando lo que queda de la hernia.

Cuando hay algún fragmento que entra y sale, y se le hace una resonancia magnética tumbado, se crea un vacío puesto que el fragmento vuelve a su sitio, y se rellena de un líquido que se ve blanco en la resonancia. Este punto brillante blanco corresponde a dolor discal, es decir, sabemos que ahí hay un disco que está entrando y saliendo al ligamento.

Esto más tarde desaparece, porque después de la extrusión desaparece el dolor lumbar, pero hasta ese momento el paciente mostrará sintomatología.

Lumbociática y lumbocruralgia

Cuando una persona tiene una hernia paracentral o posterolateral, que como hemos dicho, son las que presentan más frecuentemente sintomatología, veremos una lumbociática. El paciente tendrá dolor lumbar y en el territorio ciático.

De las raíces que forman el plexo lumbosacro, la L5 y S1 forman el nervio ciático. Los discos que más frecuentemente se estropean son L4-L5 y L5-S1 y son los que originan más frecuentemente la lumbociática.

Si el disco que se estropea es más alto, no tendremos una lumbociática, sino que tendremos afectado el nervio crural (afecta a la cara anterior del muslo). Esto se conoce como lumbocruralgia.

Si se afectan nervio ciático y nervio crural tendremos una ciatalgia y cruralgia.

Síndrome de la cola de caballo

Se trata de un cuadro especial en el que vemos:

• Pérdida de control de esfínteres.
• Anestesia en silla de montar.
• Pérdida de fuerza en MMII.
• Dolor lumbar, ciático, ambos o ausente.
• Disfunción sexual.

Generalmente se produce por una hernia masiva sobre un canal estrecho en la cola de caballo.

Requiere cirugía inmediata de descompresión, porque si no se hace rápido, el paciente no recuperaría ninguna función.

Tratamiento

• Conservador. Analgésicos, relajantes musculares e incluso corticoides (dexametasona). Puede usarse fisioterapia.
• Quirúrgico. En caso de déficit motor severo, síndrome de cola de caballo, ciática hiperálgica resistente al tratamento. Se realiza una microcirugía de la hernia discal. Es un abordaje breve y útil para resolver problemas de hernia discal.

Si se aguanta en el tiempo y no ocurre ninguna de las situaciones anteriores, la hernia queda calcificada. Se puede decir que es la forma natural que tiene una hernia discal de curarse.

Diagnóstico de los cuadros de dolor lumbar

Hemos hablado de estas patologías sin tener en cuanta los cuadros clínicos. El siguente cuadro muestra los tipos de dolor que hay en estas patologías y sus características:

En muchos casos puede haber algo psicosomático, pero especialmente en la columna hay una gran carga psicosomática.

Lo importante es:

• El dolor de faceta empeora con la extensión.
• La ciática y cruralgia corresponden a un dolor radicular.
• El signo del piramidal puede originar una ciática.
• El dolor estenótico tiene una clínica de claudicación neurológica.

Algunas de las maniobras que utilizaremos son la Maniobra de Lasègue, que consiste en la aparición de dolor cuando se pone la pierna recta, porque se estira el ciático, mientras que si flexionas la pierna desaparece el dolor. Si bajas la pierna extendida hasta que desaparece el dolor, y cuando este desaparece le realizas una dorsiflexión forzada y aparece dolor, el pacientre tendrá un signo de Bragard positivo.

La presencia de clonus nos hará pensar en lesión medular (y no en afectación de raíces nerviosas) de niveles más altos. Los exploramos con la pierna en reposo.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La prueba de imagen esencial en estas patologías es la RMN. En cambio, los estudios neurofisiológicos se dejan para cuando se tienen dudas en el diagnóstico y para el seguimiento a los 6-12 meses para comprobar si existe evolución hacia un mejor estado.